維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及改善專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)健康管理分會(huì)
中華健康管理學(xué)雜志, 2023,17(4): 245-252

【摘要】維生素D是人類(lèi)必需的一種脂溶性維生素，除發(fā)揮調(diào)節(jié)鈣磷代謝、維持骨健康的功能外，還參與組織細(xì)胞的分化、增殖和免疫調(diào)節(jié)。維生素D缺乏涉及各個(gè)年齡，對(duì)兒童、孕產(chǎn)婦和中老年人群的影響尤為突出。維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況分為正常、不足、缺乏、中毒四類(lèi)。維生素D缺乏是全球性問(wèn)題，其主要原因是陽(yáng)光直接暴露不足、膳食中缺乏維生素D。孕婦、膚色深的人群(黑人、西班牙人、皮膚黑色素增加者)、肥胖者、兒童和老年人是維生素D缺乏的高風(fēng)險(xiǎn)人群。維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致佝僂病、骨質(zhì)軟化癥、手足抽搐癥、骨質(zhì)疏松癥，并與癌癥、心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病、自身免疫疾病等相關(guān)。維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)應(yīng)依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查，測(cè)定血清25(0H)D水平是最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在普通人群中因地制宜進(jìn)行維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)及合并危險(xiǎn)因素的情況進(jìn)行分層干預(yù)。對(duì)于維生素D水平正?；虿蛔闳巳海瑧?yīng)積極預(yù)防維生素D缺乏；對(duì)維生素D缺乏者，可通過(guò)增加戶外活動(dòng)、日光照射時(shí)間、改善膳食維生素D攝入、補(bǔ)充維生素D制劑和鈣劑等方法維持機(jī)體維生素D的正常水平。本共識(shí)綜合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，對(duì)維生素D的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀、缺乏原因及健康風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估意義與方法、改善措施等方面展開(kāi)充分討論，基于循證醫(yī)學(xué)相關(guān)成果，達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)于推動(dòng)在基層和健康體檢(管理)機(jī)構(gòu)開(kāi)展維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)和干預(yù)具有一定指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 維生素D；維生素D缺乏；維生素D過(guò)量；營(yíng)養(yǎng)狀況；評(píng)價(jià)；共識(shí)

維生素D是人類(lèi)必需的一種脂溶性維生素，為開(kāi)環(huán)固醇類(lèi)物質(zhì)。20世紀(jì)30年代初，人們發(fā)現(xiàn)了維生素D并確定了化合物結(jié)構(gòu)。維生素D的主要作用為調(diào)節(jié)鈣磷代謝，對(duì)骨骼神經(jīng)肌肉系統(tǒng)正常功能的維持有重要作用；近年來(lái)的大量研究證實(shí)維生素D還具有骨骼外健康效應(yīng)，參與組織細(xì)胞的分化、增殖和活性調(diào)節(jié)，對(duì)機(jī)體免疫功能具有調(diào)節(jié)作用。
維生素D缺乏和不足是全球公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，涉及各個(gè)年齡，對(duì)兒童、孕產(chǎn)婦和中老年人群的影響尤為突出。為了更加科學(xué)有效地進(jìn)行維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，我們對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于維生素D的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)行全面回顧與分析，結(jié)合我國(guó)國(guó)情撰寫(xiě)本共識(shí)，對(duì)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的篩查對(duì)象、篩查方法和干預(yù)方式作出了規(guī)范化建議，旨在為維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及改善提供切實(shí)可行的循證指導(dǎo)。

第一部分 概述

一、維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況判定

維生素D是一類(lèi)具有環(huán)戊氫烯菲環(huán)結(jié)構(gòu)的化合物，由類(lèi)固醇衍生而來(lái)，溶于脂肪溶劑，對(duì)熱、堿較穩(wěn)定。維生素D主要在陽(yáng)光照射下再經(jīng)皮膚合成，也可從飲食中少量攝取，其中動(dòng)物食物來(lái)源的為維生素D₃,植物食物來(lái)源的為維生素D₂。食物中攝入的維生素D主要在空腸、回腸與脂肪一起吸收，然后在肝臟經(jīng)25羥化酶的催化合成25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D,25(OH)D],最后在腎臟經(jīng)過(guò)1α位羥化成為1,25-雙羥維生素D[1,25-dihydroxyvitamin D,1,25(OH)₂D]發(fā)揮生物學(xué)功能。需要注意的是，維生素D在體內(nèi)還有其他40余種代謝產(chǎn)物，均發(fā)揮不同程度的生理功能，因此，如有維生素D缺乏，單一補(bǔ)充活性維生素D是不恰當(dāng)?shù)摹?span style="text-decoration: underline;">維生素D及其代謝產(chǎn)物主要通過(guò)與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合運(yùn)輸?shù)礁鱾€(gè)靶器官，與維生素D受體結(jié)合發(fā)揮其相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。最后，被24-羥化酶進(jìn)一步羥基化而滅活，分解成水溶性代謝物，最終通過(guò)膽汁和尿液排出體外。25(0H)D是血液中維生素D的主要循環(huán)形式，穩(wěn)定性好，是公認(rèn)的評(píng)價(jià)人體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)，主要包括25(0H)D₂、25(OH)D₃兩種形式，其中25(0H)D₃是血液中維生素D的主要存在形式；1,25(0H)₂D是維生素D在體內(nèi)的活性形式。維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況可以分為4類(lèi)：正常、不足、缺乏、中毒。2022年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(EuropeanSociety for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)微量營(yíng)養(yǎng)素指南建議對(duì)所有維生素D消耗或缺乏風(fēng)險(xiǎn)的人群，進(jìn)行維生素D狀態(tài)測(cè)定。

1.維生素D水平正常：人體25(0H)D水平正常參考判定值見(jiàn)表1。
2.維生素D不足：當(dāng)人體血清(血漿)25(0H)D含量低于正常人群的參考判定值，但高于缺乏參考判定值時(shí)，可判定為維生素D不足。
3.維生素D缺乏：當(dāng)人體血清(血漿)25(OH)D含量低于缺乏的參考判定值時(shí)，可判定為維生素D缺乏。長(zhǎng)期維生素D缺乏與兒童佝僂病、成人骨質(zhì)軟化癥、骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。
4.維生素D中毒：人體攝入過(guò)量的維生素D，出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、腎結(jié)石或鈣鹽沉著等高鈣血癥的表現(xiàn)、伴有高鈣尿和低甲狀旁腺素血癥，稱(chēng)為維生素D中毒，此時(shí)血清25(0H)D多>224μg/L(560 nmol/L)。其常見(jiàn)原因有：短期內(nèi)多次給予大劑量維生素D治療佝僂??；或預(yù)防量過(guò)大，每日攝入維生素D過(guò)多；或大劑量維生素D數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌肉注射；或誤將其他骨骼代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病診為佝僂病而長(zhǎng)期大劑量攝入維生素D等。不同年齡人群維生素D可耐受最高攝入量見(jiàn)表2。

注：25(0H)D單位換算系數(shù)=2.5nmol/L。

注：維生素D單位換算系數(shù)1μg=40U。

二、維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況現(xiàn)狀

維生素D缺乏是一個(gè)世界性的問(wèn)題。造成維生素D缺乏流行的主要原因是陽(yáng)光直接暴露不足、膳食中缺乏維生素D。孕婦、膚色深的人群(黑人、西班牙人、皮膚黑色素增加者)、肥胖者、兒童和老年人是維生素D缺乏的高風(fēng)險(xiǎn)人群。全球約30%～60%的兒童和成年人存在維生素D缺乏和不足；歐洲國(guó)家的維生素D缺乏率為6.9%～81.8%。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)36%的孕婦缺乏維生素D?！?015-2017年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示，2016-2017年中國(guó)6～17歲兒童青少年血清維生素D缺乏率為18.6%；男童血清維生素D缺乏率為15.0%,女童為22.7%；城市兒童青少年血清維生素D缺乏率為18.7%，農(nóng)村兒童青少年為18.5%；2015年中國(guó)≥18歲人群血清維生素D缺乏率為21.4%；男性血清維生素D缺乏率為16.1%，女性為26.8%；城市居民血清維生素D缺乏率為24.7%，農(nóng)村居民為17.8%。

三、維生素D缺乏或過(guò)量的健康風(fēng)險(xiǎn)

維生素D缺乏癥主要表現(xiàn)為骨骼疾病，在兒童稱(chēng)為佝僂病，成人依缺乏程度的不同可引起骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)軟化癥。除與骨骼疾病明確相關(guān)外，維生素D也可能與一些疾病有相關(guān)性，如癌癥、心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病和自身免疫性疾病等。

(一)維生素D缺乏

1. 佝僂病

佝僂病常發(fā)生在日照不足、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)膵雰阂约俺錾笊L(zhǎng)較快的早產(chǎn)兒。佝僂病患兒的主要表現(xiàn)為手足搐弱、枕禿等低鈣血癥相關(guān)的神經(jīng)肌肉癥狀，以及牙齒萌出延遲、骨骼生長(zhǎng)障礙、畸形和易彎曲等。其他造血、免疫等器官功能可能也受到影響。佝僂病典型的骨骼畸形表現(xiàn)為方頭、雞胸、漏斗胸、念珠肋、O型腿和X型腿等。佝僂病一般多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒。

2. 骨質(zhì)軟化癥

成年人維生素D缺乏主要表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥，特別是妊娠和哺乳婦女以及老年人容易發(fā)生。其特點(diǎn)是骨組織礦化不足，骨密度下降。早期癥狀常不明顯，隨著骨軟化加重，主要表現(xiàn)為肌肉無(wú)力，脊柱、肋骨、臀部、腿部疼痛。嚴(yán)重者可發(fā)展為劇烈的全身骨痛，活動(dòng)和行走時(shí)加重。

3. 骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是慢性退行性疾病。其特征為骨密度降低、骨骼微觀結(jié)構(gòu)破壞，以骨骼疼痛、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征。維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況差和鈣攝入量低是骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。當(dāng)骨質(zhì)疏松癥患者的血漿25(0H)D濃度<10nmol/L(4μg/L)時(shí)，可能同時(shí)伴有血漿鈣磷水平降低。

4. 癌癥

維生素D與癌癥的相關(guān)性目前仍存在爭(zhēng)議。實(shí)驗(yàn)室和動(dòng)物研究表明，維生素D可能通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞分化和抑制轉(zhuǎn)移來(lái)抑制癌變并減緩腫瘤進(jìn)展；維生素D可能具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、促凋亡和抗血管生成作用。有研究發(fā)現(xiàn)血清維生素D濃度每增加50nmol/L,腫瘤發(fā)病率和死亡率總相對(duì)危險(xiǎn)度分別為0.89(95%CI=0.81～0.97)和0.83(95%CI=0.71～0.96),呈中度負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析納入了前瞻性研究，評(píng)估血清25(OH)D水平與癌癥發(fā)病率(8項(xiàng)研究)或癌癥死亡率(16項(xiàng)研究)之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)隨著血清25(0H)D水平每增加20nmol/L(8μg/L),癌癥風(fēng)險(xiǎn)降低7%,癌癥死亡率降低2%。3項(xiàng)薈萃分析顯示，補(bǔ)充維生素D不會(huì)影響癌癥發(fā)病率，卻可顯著降低12%～13%的癌癥總死亡率。但也有相關(guān)研究證明血清維生素D濃度的增加并不增加結(jié)腸癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，有研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素D對(duì)腫瘤的發(fā)生無(wú)影響，與安慰劑相比，補(bǔ)充維生素D并不會(huì)降低乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入10項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析研究結(jié)果顯示：腫瘤發(fā)生的總RR為0.98(95%Cl=0.93～1.03),在各亞組中分析，即使補(bǔ)充維生素D濃度>100nmol/L仍不能減少腫瘤發(fā)生。

5. 心血管疾病

多項(xiàng)研究表明，維生素D與高血壓有一定關(guān)聯(lián)，高血壓患者補(bǔ)充維生素D可減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生同。低水平血清25(OH)D,可導(dǎo)致代謝綜合征的發(fā)生率升高，出現(xiàn)高脂血癥、胰島素抵抗、高血壓，這些均是心血管疾病發(fā)生的高危因素。觀察性研究支持較高的血清25(OH)D水平與較低的心血管疾病發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。例如，一項(xiàng)薈萃分析納入了34項(xiàng)觀察性研究，這些研究對(duì)180667例參與者(平均年齡>50歲)進(jìn)行了13-32年的隨訪，結(jié)果顯示，基線血清25(0H)D水平與心血管疾病事件總數(shù)(包括心肌梗死、缺血性心臟病、心力衰竭和卒中)和死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)?？傮w而言，血清25(0H)D每增加25nmol/L(10μg/L),心血管疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)降低10%。對(duì)來(lái)自丹麥的247574例成年人進(jìn)行了0～7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)25(OH)D水平低[約12.5nmol/L(5μg/L)]和高[約125 mmol/L(50μg/L)]與心血管疾病、卒中和急性心肌梗死的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)。其他納人前瞻性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)血清25(0H)D水平或維生素D攝入量測(cè)定的維生素D狀態(tài)降低與缺血性腦卒中、缺血性心臟病、心肌梗死和早死風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在關(guān)聯(lián)。

6. 糖尿病

維生素D對(duì)胰島β細(xì)胞有一定調(diào)節(jié)作用，胰島β細(xì)胞同樣含有維生素D受體，胰島組織同腎臟一樣表達(dá)1-α羥化酶。有研究給低水平維生素D患者以及2型糖尿病患者補(bǔ)充維生素D后，減輕了胰島素抵抗并且其血糖水平控制較好。低水平的25(OH)D可能與較低的HDL膽固醇水平、糖尿病、高血壓和代謝綜合征相關(guān)。有研究指出，缺乏維生素D可能與糖尿病及糖尿病前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加密切有關(guān)。大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，以1600～4000 U/d的劑量補(bǔ)充維生素D，可以控制血糖或降低糖尿病發(fā)病率。糖尿病腎病患者普遍存在維生素D不足，甚至缺乏，補(bǔ)充維生素D或活性維生素D可保護(hù)腎功能。維生素D可通過(guò)抑制腎素-血管緊張素系、改善內(nèi)皮血管功能、保護(hù)促足細(xì)胞、抗氧化應(yīng)激作用、抗炎作用、改善胰島素抵抗、抑制細(xì)胞因子途徑等多方面改善糖尿病腎病。但目前對(duì)于維生素D補(bǔ)充劑種類(lèi)和確切劑量還存在爭(zhēng)議。

7. 慢性腎臟病

維生素D缺乏癥在一般人群中很常見(jiàn)，特別是在慢性腎臟病患者中普遍存在。補(bǔ)充維生素D可能對(duì)慢性腎臟病患者有益。維生素D狀態(tài)與慢性腎臟病的進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)，因此慢性腎臟病的診斷和治療指南建議將維生素D的水平維持在30μg/L或更高。“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”指南建議，應(yīng)考慮維持血清水平為25(0H)D<75 nmol/L(30μg/L)，以便為3期和4期慢性腎臟病患者提供預(yù)防和治療，并應(yīng)為血清25(0H)D水平<30μg/L的慢性腎臟病患者補(bǔ)充維生素D。在法國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究中，當(dāng)血清25(0H)D水平<18μg/L時(shí)，腎透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了30%；比利時(shí)一項(xiàng)臨床研究的維生素D推薦劑量為>30μg/L。

8.自身免疫疾病

體內(nèi)維生素D含量水平與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展發(fā)生關(guān)系密切，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病部位的巨噬細(xì)胞、關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞上均有一種特異性的維生素D受體表達(dá)。具有活性的維生素D與細(xì)胞內(nèi)的維生素D受體結(jié)合，既可以改善人體骨質(zhì)疏松，又可以作為催化劑促進(jìn)人體T、B淋巴細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞抑制炎癥細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-17、干擾素-γ等的合成，促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的分泌，增強(qiáng)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的免疫調(diào)節(jié)作用，改善患者的病情。我國(guó)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者普遍存在維生素D受體不足與缺乏，并貫穿疾病始終。研究發(fā)現(xiàn)飲食中富含維生素D的婦女，發(fā)生類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的比例最低。補(bǔ)充維生素D可使自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)下降22%,長(zhǎng)期補(bǔ)充維生素D有助預(yù)防自體免疫疾病，尤其對(duì)≥50歲人群。

(二)維生素D過(guò)量

過(guò)量的維生素D是有毒的。天然食物中維生素D含量通常很低，因此，天然食物引起的維生素D中毒極少發(fā)生，接受陽(yáng)光暴露的人亦不可能發(fā)生維生素D中毒，但由于長(zhǎng)期攝入大量維生素D補(bǔ)充劑所致過(guò)量或中毒時(shí)有發(fā)生。當(dāng)維生素D的攝入增加時(shí)，循環(huán)中25(0H)D的量增高，它是引起維生素D中毒的主要代謝物。在25(0H)D高水平時(shí)可和細(xì)胞內(nèi)1,25(0H)₂D的受體競(jìng)爭(zhēng)，而減少了后者的正常形成。高維生素D血癥的患者血中25(0H)D濃度可能比正常個(gè)體高15倍，但1,25(OH)D₃水平通常沒(méi)有顯著變化。維生素D中毒最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退、厭食、煩躁、哭鬧、多汗、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水和酸中毒。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)精神抑郁、肌張力低下、運(yùn)動(dòng)失調(diào)，甚至昏迷、驚厥等。在極端情況下，維生素D中毒會(huì)導(dǎo)致腎衰竭、全身軟組織鈣化(包括冠狀血管和心臟瓣膜)、心律失常，甚至死亡。

四、維生素D的生理作用及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的意義

(一)維生素D的生理作用

1. 維持機(jī)體鈣、磷平衡

維生素D主要以1,25(0H)D的形式在小腸、骨、腎等靶器官起作用，維持細(xì)胞內(nèi)、外鈣濃度，調(diào)節(jié)鈣、磷代謝。1,25(0H)₂D與甲狀旁腺激素共同作用維持血鈣水平穩(wěn)定。當(dāng)血鈣濃度降低時(shí)，甲狀旁腺激素分泌增加，刺激腎臟中的1α羥化酶，增加1,25(OH)D的合成，促進(jìn)腸道鈣磷的重吸收以及腎小管鈣的重吸收；1,25(0H)₂D還直接作用于成骨細(xì)胞，并通過(guò)成骨細(xì)胞間接作用于破骨細(xì)胞，從而影響骨形成和骨吸收，維持骨組織與血液循環(huán)中鈣、磷的平衡。

2.參加體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)

隨著在體內(nèi)很多組織、細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)1,25(0H)D的受體，包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞等，人們提出了1,25(0H)D誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞混合和分化、調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能以及細(xì)胞因子分泌等觀點(diǎn)，其中維生素D對(duì)單核巨噬細(xì)胞功能調(diào)節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)維生素D具有的激素樣作用可能在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中起重要作用。目前，維生素D已在治療銀屑病等皮膚疾病中使用。近年來(lái)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)維生素D水平與心血管疾病、2型糖尿病、肺結(jié)核等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在負(fù)相關(guān)。

(二)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的意義

維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)夠顯著改善維生素D缺乏率，并能從危險(xiǎn)因素階段進(jìn)行干預(yù)，提升國(guó)民健康水平。維生素D是與健康密切相關(guān)的脂溶性維生素，維生素D缺乏和不足均會(huì)影響健康。針對(duì)維生素D的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀、缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)促進(jìn)維生素D營(yíng)養(yǎng)健康至關(guān)重要。

第二部分 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)辦法

維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)應(yīng)依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查。應(yīng)注意早期的神經(jīng)興奮性增高的癥狀無(wú)特異性，僅據(jù)臨床表現(xiàn)的診斷準(zhǔn)確率較低；血生化與骨骼X線的檢查為診斷的可靠指標(biāo)；血清25(OH)D水平為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

一、一般情況

1. 一般信息：年齡，性別，職業(yè)等。

2. 膳食史及疾病史

(1)膳食史：詢問(wèn)最近1～3個(gè)月的膳食攝入情況。如飲食是否規(guī)律，食欲如何，食物攝入情況，特別注意詢問(wèn)富含維生素D及相關(guān)食物的攝入頻率及數(shù)量，有無(wú)過(guò)量維生素D攝入史，富含維生素D的食物及含量見(jiàn)表3。

(2)健康狀況：詢問(wèn)疾病史、服藥史(服藥史最好特別指出維生素D補(bǔ)充劑及含有維生素D的補(bǔ)充劑)及個(gè)人生活習(xí)慣。維生素D缺乏的高危因素分為疾病史(影響維生素D需求量增加、脂肪消化吸收障礙的疾病，如胃腸道慢性疾病、手術(shù)史、肝病史、厭食癥等；高血磷、高血鈣、高鈣尿癥及低甲狀旁腺素血癥)和孕婦或乳母(詢問(wèn)孕周，嬰幼兒應(yīng)詢問(wèn)年齡及喂養(yǎng)情況)。
(3)戶外活動(dòng)：每天白天戶外活動(dòng)時(shí)間是否超過(guò)半小時(shí)。

二、體格檢查

1. 基本項(xiàng)目

由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的檢查人員測(cè)量受檢者的身高、體重和腰圍，身高、體重測(cè)量采用體檢秤，腰圍測(cè)量采用腰圍軟尺(精確到0.1cm)；并計(jì)算體重指數(shù)。

3.神經(jīng)系統(tǒng)

早期佝僂病與早期維生素D過(guò)量有神經(jīng)系統(tǒng)重疊癥狀，如神經(jīng)興奮性增高，多汗、煩鬧、易激惹、汗多刺激頭皮而搖頭。維生素D缺乏性手足搐搦癥有手足搐搦多見(jiàn)、嚴(yán)重者可表現(xiàn)為喉痙攣，甚至驚厥，并有程度不等的活動(dòng)期佝僂病的表現(xiàn)。發(fā)作停止后，意識(shí)恢復(fù)，精神委靡而入睡，醒后活潑如常，發(fā)作次數(shù)可數(shù)日1次或1日數(shù)次，甚至多至1日數(shù)十次。一般不發(fā)熱，發(fā)作輕時(shí)僅有短暫的眼球上竄和面肌抽動(dòng)，神志清楚。

4.體征

維生素D缺乏性手足搐搦癥隱匿型，可通過(guò)刺激神經(jīng)、肌肉而引出下列體征：面神經(jīng)征：以手指尖或叩診錘驟擊患兒顫弓與口角間的面頰部(第7腦神經(jīng)孔處)，引起眼臉和口角抽動(dòng)為面神經(jīng)征陽(yáng)性，新生兒期可呈假陽(yáng)性；腓反射：以叩診錘驟擊膝下外側(cè)腓骨小頭上腓神經(jīng)處，引起足向外側(cè)收縮者即為排反射陽(yáng)性；束臂征：以血壓計(jì)袖帶包裹上臂，使收縮壓維持在25mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，5min之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣癥狀，屬束臂征陽(yáng)性。6月齡以上患兒維生素D缺乏性佝僂病可表現(xiàn)出一系列骨骼畸形。

三、輔助檢查

1. X線檢查

營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病早期骨骼X線可正常或鈣化帶稍模糊。維生素D缺乏活動(dòng)期可因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和鈣、磷代謝失常，引起典型的骨骼改變，表現(xiàn)部位與該年齡骨骼生長(zhǎng)速度較快的部位相一致；活動(dòng)期X線顯示長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤(pán)(生長(zhǎng)板)增寬(>2mm)；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變?。豢捎泄歉蓮澢位蚯嘀钦?，骨折可無(wú)臨床癥狀。骨軟化癥X線檢查最常見(jiàn)的現(xiàn)象是骨密度下降、骨皮質(zhì)變薄、骨質(zhì)疏松、畸形和骨折。維生素D中毒者可見(jiàn)長(zhǎng)骨干骺端鈣化帶增寬(>1mm)致密、骨干皮質(zhì)增厚，骨質(zhì)疏松或骨硬化，顱骨增厚，呈現(xiàn)環(huán)形密度增深帶，重癥時(shí)心、腦、腎、大血管或皮膚有鈣化灶。

2.血尿檢測(cè)

維生素D中毒者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，脫水和電解質(zhì)紊亂；早期血鈣升高多>2.75mmol/L，尿鈣呈強(qiáng)陽(yáng)性(Sulkowich反應(yīng))，尿常規(guī)檢查示尿蛋白和隱血陽(yáng)性，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型。維生素D缺乏性手足搐搦癥，總血鈣<1.75mmol/L，離子鈣<1.0mmol/L，隱匿期血清鈣多在1.75～1.88mmo/L；典型發(fā)作期血清鈣<1.75mmol/L早期佝僂病血清25(0H)D下降，甲狀旁腺激素升高，一過(guò)性血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿摺?/span>

3.B超檢查

維生素D中毒者重癥時(shí)可有腎結(jié)石、腎鈣鹽沉著甚至腎萎縮。

4.血清25(0H)D水平測(cè)定

25(0H)D是人體中含量最多、最穩(wěn)定、半衰期最長(zhǎng)的維生素D代謝產(chǎn)物，其血清濃度水平是反映維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)。 具體見(jiàn)表1。

第三部分 實(shí)施維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的人員機(jī)構(gòu)及流程

一、實(shí)施篩查的人員與機(jī)構(gòu)

1. 公共營(yíng)養(yǎng)師：是維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的主要人員，咨詢者可以通過(guò)這個(gè)過(guò)程獲得改善健康的信息，進(jìn)而達(dá)到改善健康的目的。公共營(yíng)養(yǎng)師可以進(jìn)行人體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)、管理和指導(dǎo)；進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、管理和指導(dǎo)；對(duì)食品及配方進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)；進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的咨詢與宣教。

2. 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的主要監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，在日常初級(jí)醫(yī)療保障工作中建立良好的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及管理體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)具有維生素D缺乏及中毒的人群，主動(dòng)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于促進(jìn)全民健康具有重要益處。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專(zhuān)業(yè)的維生素D相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的普及流程。

3. 體檢機(jī)構(gòu)：對(duì)于常規(guī)監(jiān)測(cè)過(guò)程中維生素D水平不足及缺乏人群進(jìn)行全面體檢及建議其至專(zhuān)科就診非常重要。

4. 維生素D營(yíng)養(yǎng)缺乏人群可能就診的相關(guān)科室：維生素D缺乏及過(guò)量患者不僅會(huì)出現(xiàn)在骨科，還可能會(huì)出現(xiàn)在老年科，兒保科及體檢中心等，對(duì)于高危人群，如孕婦、兒童及老人等應(yīng)開(kāi)展相應(yīng)評(píng)估，如有異常建議其到專(zhuān)科就診。

二、維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況人群篩查的實(shí)施流程

在普通人群中因地制宜地進(jìn)行維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)及合并危險(xiǎn)因素的情況進(jìn)行分層干預(yù)。具體參考值見(jiàn)表1，流程見(jiàn)圖1。

第四部分 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況改善

一、維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況改善的目的

對(duì)維生素D營(yíng)養(yǎng)缺乏或過(guò)量人群進(jìn)行評(píng)價(jià)及干預(yù)的目的是預(yù)防和延緩維生素D相關(guān)營(yíng)養(yǎng)疾病的發(fā)生。

二、維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況改善的內(nèi)容

(一)維生素D水平正?；虿蛔闳巳?，預(yù)防維生素D缺乏

1. 保證日光照射

人體所需維生素D約90%由皮膚內(nèi)合成，每天接受日光照射(包括漫射)約30min即可滿足人體維生素D的需求。

2. 膳食攝入

保證富含維生素D食物攝入，非強(qiáng)化食品中天然維生素D主要來(lái)源于動(dòng)物性食品，如高脂海魚(yú)、動(dòng)物肝臟、蛋黃等，強(qiáng)化食品如配方奶粉、維生素A/D強(qiáng)化牛奶等。

3. 維生素D制劑

針對(duì)一些特殊人群，如嬰兒、孕婦、乳母及老年人，應(yīng)據(jù)情況予以維生素D制劑補(bǔ)充約400～800U/d。

(二)維生素D缺乏性佝僂病者予以維生素D治療

1. 增加戶外活動(dòng)和日光照射平均戶外活動(dòng)1～2h/d,夏秋季節(jié)多曬太陽(yáng)，主動(dòng)增加日光照射。
2. 膳食調(diào)整保證富含維生素D食物攝入，適當(dāng)添加補(bǔ)充含鈣豐富食物，如奶及奶制品、豆制品、海產(chǎn)品等或鈣強(qiáng)化食品。
3. 維生素D制劑補(bǔ)充治療可口服或肌肉注射，多以口服為主，可予以每日療法或大劑量沖擊療法，維生素D 2000U/d為最小治療劑量，療程至少3個(gè)月，治療3個(gè)月后評(píng)估治療反應(yīng)，確定是否需要進(jìn)一步治療。存在影響胃腸道吸收維生素D情況時(shí)，可予以肌肉注射維生素D制劑15～30萬(wàn)U/次，并根據(jù)需要結(jié)合口服維生素D制劑治療，用藥2個(gè)月左右后隨訪監(jiān)測(cè)，肌肉注射用藥也可根據(jù)需要重復(fù)使用。若隨訪癥狀、體征無(wú)改善應(yīng)考慮其他病因引起的佝僂病，做進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診。所有療法均需后續(xù)持續(xù)補(bǔ)充預(yù)防劑量的維生素D。
4. 保證充足的鈣的營(yíng)養(yǎng)在維生素D缺乏的治療期間非常重要，鈣的補(bǔ)充以從食物中獲取最好，必要時(shí)可補(bǔ)充鈣劑。需要注意的是鈣劑補(bǔ)充并不能替代維生素D的補(bǔ)充。
5. 2022年ESPEN微量營(yíng)養(yǎng)素指南建議對(duì)于反復(fù)缺乏維生素D的患者，應(yīng)連續(xù)服用維生素D 2個(gè)月，劑量為每日4000～5000U(100～125μg)，使血液中的25(0H)D水平達(dá)到40～60μg/L,還可能需要更多的劑量。缺乏的嚴(yán)重程度和治療所需的劑量將決定血液測(cè)定的頻率，以保證療效和安全性。

(三)維生素D中毒的預(yù)防及治療

避免長(zhǎng)期、大劑量使用維生素D制劑，如采取大劑量沖擊療法，需注意監(jiān)測(cè)血清25(0H)D水平防止出現(xiàn)維生素D中毒。中毒者應(yīng)立即停服維生素D制劑，轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌專(zhuān)科進(jìn)一步處理。

(四)膳食維生素D推薦攝入量

維生素D的推薦攝入量詳見(jiàn)表4。脂肪含量高的海魚(yú)、蛋黃、動(dòng)物肝臟和奶油中維生素D含量相對(duì)較多，奶和瘦肉中含量較少，強(qiáng)化維生素D食品中含量差異較大。常見(jiàn)食物中維生素D含量見(jiàn)表3。

注：維生素D 單位換算關(guān)系1μg=40U。

三、維生素D缺乏或過(guò)量人群的隨訪管理

1. 建立健康檔案，登記個(gè)人信息：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)單位為依托，建立人群健康檔案，完善個(gè)人信息的登記，形成連續(xù)的、可追蹤風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

2. 定期隨訪：每3～6個(gè)月進(jìn)行面對(duì)面或電話訪談，了解人群目前的飲食、運(yùn)動(dòng)情況，提醒正在接受臨床干預(yù)的高危人群定期完成干預(yù)效果評(píng)估并及時(shí)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并與建檔數(shù)據(jù)及上一次評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)變化。

3. 監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)歸：所有高危人群每年至少進(jìn)行1次檢測(cè)；所有接受干預(yù)的高危人群，應(yīng)根據(jù)前述的干預(yù)效果評(píng)估要求進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)歸的監(jiān)測(cè)。

第五部分 總結(jié)與展望

維生素D在所有的脊椎動(dòng)物包括人類(lèi)中的主要生理功能是維持血清鈣和磷的濃度在正常范圍內(nèi)，近年來(lái)的大量研究證實(shí)維生素D還具有骨骼外健康效應(yīng)，參與組織細(xì)胞分化、增殖和活性調(diào)節(jié)，對(duì)機(jī)體免疫功能具有調(diào)節(jié)作用。針對(duì)維生素D的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀。缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)促進(jìn)維生素D營(yíng)養(yǎng)健康至關(guān)重要。

本專(zhuān)家共識(shí)為人群提供了一個(gè)經(jīng)濟(jì)效益高、可操作性強(qiáng)的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況篩查及管理模式，通過(guò)篩查-干預(yù)-評(píng)估環(huán)節(jié)的循環(huán)往復(fù)，能更好地實(shí)現(xiàn)維生素D水平預(yù)防或過(guò)量預(yù)防關(guān)口前移的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐璐, 高慧, 邢光亮, 等. 1,25二羥維生素D_3與高血壓病的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2014, 27(5): 527-530.
[2] Medrano M, Carrillo-Cruz E, Montero l, etal. Vitamin D: Effect on Haematopoiesis and Immune System and Clinical Applications[J]. Int J Mol Sci, 2018,19(9):2663.
[3] 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)法規(guī)司. 關(guān)于發(fā)布《人群維生素D缺乏篩查方法》等2項(xiàng)推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通告[EB/OL].(2020-05-29)[2023-01-03].http://www.nhc gov.cn/fzs/s7852d/202005/46557f1d399249989b294c5775bdfde0.shtml.
[4] Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, etal ESPEN micronutrient guideline[J]. Clin Nutr, 2022, 41(6): 1357-1424.
[5] Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D[M]. Washington, DC: National Academy Press,2010.
[6] Sooriyaarachchi P, Jeyakumar DT, King N, etal Impact of vitamin D deficiency on COVID-19[J]. Clin Nutr ESPEN, 2021,44: 372-378.
[7] McAree T, Jacobs B, Manickavasagar T, etal. Vitamin D deficiency in pregnancy-still a public health issue[J].Matern Child Nutr; 2013, 9(1): 23-30.
[8] 趙麗云, 丁鋼強(qiáng), 趙文華. 2015-2017年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)報(bào)告[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2022.
[9] Manson JE, Bassuk SS, Buring JE.Vitamin D, Calcium,and Cancer: Approaching Daylight?[J]. JAMA, 2017, 317(12): 1217-1218.
[10] Yin L, Ordó?ez-Mena JM, Chen T, etal. Circulating 25-hydraxyvitamin D serum concentration and total cancer incidence and mortality: a systematic review and meta-analysis[J]. Prev Med, 2013, 57(6):753-764.
[11] Han J, Guo X, Yu X, etal. 25-Hydroxyvitamin D and Total Cancer Incidence and Mortality: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies{J]. Nutrients, 2019, 11(10): 2295.
[12]Keum N, Giovannucci E. Vitamin D supplements and cancer incidence and mortality: a meta-analysis[J]. Br J Cancer, 2014, 111(5): 976-980.
[13]Keum N,Lee DH, Greenwood DC, etal. Vitamin D supplementation and total cancer incidence and mortality:ameta-analysis of randomized controlled trials[J]. Ann Oncol, 2019, 30(5): 733-743.
[14] Cardoso AT, Nanji L, Costa J, etal.[Analysis of the Cochrane Review: Vitamin D supplementation for prevention of cancer in adults Cochrane Database Syst Rev. 2014,6:CD007469][J]. Acta Med Port, 2014, 27(4): 411-413.
[15] Dimitrakopoulou VI, Tsilidis KK, Haycock PC, etal. Circulating vitamin D concentration and risk of seven cancers: Mendelian randomisation study[J]. BMJ, 2017, 359j4761.
[16] Manson JE, Cook NR, Lee IM, etal. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease[J]. N Engl J Med, 2019, 380(1): 33-44.
[17] Bateman RM, Sharpe MD, Jagger JE, etal. 36th International Symposium on Intensive Care and
Emergency Medicine: Brussels, Belgium. 15-18 March 2016[J]. Crit Care, 2016, 20(Suppl 2):94.
Burgaz A, Byberg L, Rautiainen S, etal. Confirmed hypertensian and plasma 25(0H)D concentrations amongst elderly men[J]. J Interm Med, 2011, 269(2): 211-218.
[19] Zhang R, Li B, Gao X, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D and the risk of cardiovascular disease: dose-response meta-analysis of prospective studies[J]. Am J Clin Nutr, 2017, 105(4): 810-819.
[20] Durup D, Jorgensen HL, Christensen I, etal. A Reverse J Shaped Association Between Serum 25-Hydraxyvitamin D and Cardiovascular Disease Mortality: The CopD Study[J].J Clin Endocrinol Metab, 2015, 100(6): 2339-2346.
[21] Brandum-Jacobsen P. Benn M,Jensen GB, etal. 25-hydroxyvitamin d levels and risk of ischemic heart disease, myocardial infarction, and early death: population-based study and meta-analyses of 18 and 17 studies{J]. Arteriosder Thromb Vasc Biol, 2012, 32(11):2794-2802.
[22] Zhou R,Wang M, Huang H, etal. Lower Vitamin D Status Is Associated with an Increased Risk oflschemic Stroke:A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Nutrients, 2018, 10(3): 277.
[23] Taylor AV, Wise PH. Vitamin D replacement in Asians with diabetes may increase insulin resistance[J]. Postgrad Med J,1998,74(872):365-366.
[24] Kaur G, Singh J, Kumar J. Vitamin D and cardiovascular disease in chronic kidney disease[J]]. Pediatr Nephrol, 2019,34(12): 2509-2522.
[25] MeCarthy K, Laird E,O'Halloran AM, etal. Association between vitamin D deficiency and the risk of prevalent type 2 diabetes and incident prediabetes: A prospective cohort study using data from The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA)[J]. EClinicalMedicine, 2022, 53: 101654.
[26] Lips P, Eekhoff M, van Schoor N, etal. Vitamin D and type 2 diabetes[J]. J Steroid Biochem Mol Biol, 2017, 173: 280-285.
[27] 文章新, 劉紅, 盛志峰, 等. 維生素D及其受體對(duì)糖尿病腎病保護(hù)作用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)師雜志, 2021,23(12): 1901-1904.
[28] Erratum: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)[J].Kidney Int Suppl (2011), 2017, 7(3): e1.
[29] Williams S,Malatesta K, Norris K. Vitamin D and chronic kidney disease[J]. Ethn Dis, 2009, 19(4 Suppl 5): S5-8-11.
[30] Priyadarshini G, Parameswaran S, SahooL etal. Vitamin D deficiency in chronic kidney disease: Myth or reality?[J]. Clin Chim Acta, 2021, 523: 35-37.
[31] lean G. Lataillade D, Genet L, etal. Impact of hypovitaminosis D and alfacalcidol therapy on survival of hemodialysis patients: results from the French ARNOS study[J]. Nephron Clin Pract, 2011, 118(2): c204-210.
[32] Delanaye P,Weekers L, Warling X, etal. Cholecalciferol in haemodialysis patients a randomized, double-blind, proof-of-concept and safety study[J]. Nephrol Dial Transplant 2013, 28(7): 1779-1786.
[33] 雒志恒, 吳婕, 祁珊珊, 等.維生素D系統(tǒng)在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的作用研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代免疫學(xué), 2016, 36(5): 420-423.
[34] Vasile M, Corinaldesi C, Antinozzi C, etal. Vitamin D in autoimmune rheumatic diseases: A view inside gender differences[J]. Pharmacol Res, 2017, 117: 228-241.
[35] Hahn I, Cook NR, Alexander EK, etal. Vitamin D and marine omega 3 fatty acid supplementation and incident autoimmune disease: VITAL randomized controlled trial[J]. BMJ,2022,376:e066452.
[36] 馮家立, 徐魯. 武漢地區(qū)10067例體檢者維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況分析[J].大醫(yī)生, 2022,7(20):1-4.